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I disturbi del comportamento alimentare

I disturbi alimentari

Dott. Enrico Gallotta

Abstract

Questo lavoro vuole essere un mio piccolo contributo al lavoro complesso con pazienti con disturbi dell’alimentazione e in maniera specifica con pazienti anoressici.

I disturbi dell’alimentazione sono ormai estremamente diffusi e l’operatore, deputato ad occuparsi di tali pazienti, si trova, nella stragrande maggioranza dei casi, a dover prendersi cura di persone completamente ego-sintoniche con la loro patologia.

L’argomento dei primi colloqui è sicuramente il loro rapporto difficile con il cibo ed il loro corpo.

L’anoressica completamente immersa nella sua ossessione verso la perfezione e la bulimica verso la sua frustrazione e vergogna per un obiettivo abbandonato ed irraggiungibile.

In che modo un’Analista Transazionale può aiutare i propri pazienti a prendere coscienza del loro vero disagio? Ossia, che dietro quel loro comportamento si nasconde un mondo di relazioni e legami da mantenere e controllare, ed a volte difficile da sostenere e definire?

Partiamo da alcuni dati che purtroppo oggi confermano di gran lunga quelle che erano le previsioni inerenti un incremento della patologia.

Nel convegno sui disturbi alimentari al Policlinico Umberto I di Roma tenutosi nell’anno 2009 Roberto Ostuzzi, presidente della Sisdca, Società italiana per lo studio dei disturbi del comportamento alimentare sull’anoressia ha spiegato, che in Italia è diventata la prima causa di morte per malattia tra le giovanissime.

In tutte le culture il rapporto con l’altro rappresenta un punto critico e, spesso, coltiviamo l’illusione che realizzare il “dominio” sull’altro possa rappresentare la cornice valida per la gestione dei rapporti affettivi; in breve, immaginiamo di poterci lasciare andare con l’altro se abbiamo potere su di lui. Questa è ovviamente un’illusione, non tanto perché non ci siano frequentemente bracci di ferro e giochi di potere nelle relazioni umane, e specificamente nelle relazioni affettive, ma in quanto giochi di potere e bracci di ferro sono inevitabilmente antagonisti dei rapporti affettivi e ne inquinano il sapore.

Nella cultura occidentale, che sempre di più enfatizza l’aspetto esteriore come mezzo per dominare i rapporti sociali, quest’ultimo è di fatto un catalizzatore per patologie che riguardano la sfera delle relazioni.

Secondo i dati dell’Aba, l’Associazione Bulimia e Anoressia, in Italia sono più di 3 milioni le persone che soffrono di disturbi alimentari, un numero purtroppo in costante aumento e,  secondo il “Primo monitoraggio sui disturbi alimentari online in Italia”, condotto da Eurispes, ogni anno si contano in Italia 3500 nuovi casi di anoressia e 6000 di bulimia.

Si sono così delineati progressivamente i caratteri di una vera e propria “epidemia sociale”. (Gordon, 1990) che interessa l’intero mondo occidentale.

Dai disturbi dell’alimentazione come anoressia, bulimia e obesità non è semplice guarire, proprio perché alle problematiche organiche si associano quelle psicologiche, sicuramente più difficili da combattere e superare.

Da anni e anni medici, nutrizionisti, psicologi e sociologi cercano di capire e analizzare i disturbi dell’alimentazione e le cause più profonde dell’inconscio che portano all’anoressia, alla bulimia e all’obesità, ma il compito è estremamente complesso poiché ogni individuo ha una sua storia e un suo modo di arrivare ai disturbi dell’alimentazione.

L’ossessivo interesse per la propria immagine corporea è vissuto patologicamente come la perfezione da raggiungere (anoressia nervosa) o, al contrario, l’incapacità di riuscire nell’obiettivo, spostando sempre la meta, spinge ad abbandonarsi a comportamenti opposti (bulimia nervosa).

In realtà entrambi i comportamenti coprono il vero disagio, che deve essere oggetto di lavoro ed interesse della relazione Terapeuta – Paziente.

Dietro il malsano comportamento alimentare si nasconde un mondo di relazioni e legami difficili da mantenere e controllare.

Partiamo dal presupposto che il nostro organismo è un sistema biologico che, attraverso i suoi meccanismi e strategie, ha come unico obiettivo il benessere psico-fisico del proprio essere e che quindi difficilmente assume comportamenti che vanno verso il danneggiamento volontario.  (Laborit)

Il sintomo, in questo caso manifestato da un comportamento ossessivo e/o compulsivo, va utilizzato come punto di partenza per una esplorazione, non tanto dei significati inconsci dello stesso, ma essenzialmente de “l’ambiente limitrofo al sintomo” (Gaudieri) e dei vantaggi e svantaggi che esso procura. Per dare un esempio di ambiente limitrofo prendiamo in esame la sfera del sociale che circonda i pazienti anoressici. Possiamo spesso costatare come per questi pazienti l’inserimento sociale sia un vero e proprio problema, il periodo adolescenziale ad esempio, periodo in cui un individuo giovane cerca di separarsi dalla propria famiglia di origine, per iniziare quell’esplorazione del mondo sociale esterno che dovrebbe successivamente portarlo ad un inserimento nel gruppo dei suoi coetanei, in maniera autonoma e come individuo a sé stante, non a caso, segna nella quasi totalità dei casi, l’esplodere della malattia. È qui che i nostri pazienti, inconsapevolmente, mettono in atto parte delle loro strategie compensative nei confronti della loro insicurezza e scarsa autostima e della loro paura nell’affrontare le relazioni sociali. Attraverso un “gioco psicologico” che ha come “vantaggio” l’evitamento del  mondo esterno, con le sue difficili relazioni, per ripiegare la propria attenzione sulla ricerca spasmodica della perfezione che permetterebbe di affrontare il mondo per loro così pericoloso.

In che modo un’Analista Transazionale può intervenire per aiutare i propri pazienti, ed a volte i familiari, a prendere coscienza di ciò che il comportamento nasconde e che è causa della patologia? Ossia che dietro quel loro comportamento si nasconde un mondo di relazioni e legami da mantenere e controllare ed a volte difficile da sostenere e definire!?

Prendendo spunto dalla “Teoria dei giochi di Berne”, e avendo a mente l’idea dell’ambiente limitrofo al sintomo, possiamo tracciare una mappa che ci orienta nel percorso da seguire in questa esplorazione. In questa mappa troveremo come per i vantaggi di cui parla Berne, un’ambiente biologico, sociale, psicologico ed esistenziale.

A titolo esemplificativo, riporto qui di seguito lo schema che rappresenta i vari ambienti da esplorare.

L’ambiente biologico ci riporta proprio all’esplorazione di come i nostri pazienti ripropongono arcaiche strategie che servono per ottenere carezze e riconoscimenti. Per l’anoressica ciò può essere rappresentato dalla continua ricerca di attenzioni e preoccupazioni da parte degli altri, che si manifestano attraverso continue sollecitazioni o rimproveri “ti prego mangia, se non mangi …., ecc. ecc.).

L’ambiente esistenziale che prevede l’esplorazione della posizione che il paziente assume nei confronti degli altri, interna ed esterna al suo ambiente familiare e nel mondo. Spesso il nostro paziente ci appare indifeso e bisognoso per poi diventare duro e testardo.

L’ambiente sociale ossia l’esplorazione di come il nostro paziente intreccia o evita rapporti con gli altri e di come struttura il suo tempo. Le continue relazioni basate su strutture simbiotiche nelle quali si alterna tra l’essere una vittima per poi diventare successivamente un persecutore fino al punto di rinunciare alle stesse per lui troppo difficili da gestire e in cui si sente continuamente inadeguato e giudicato.

L’ambiente psicologico che rappresenta il vissuto in termini emozionali riguardo ad esempio le relazioni intime, sostenibili solo attraverso l’esercizio di un potere nelle stesse o attraverso il manipolare che comprende al tempo stesso la paura di essere manipolati.

Se è vero che in ognuno di questi ambienti possiamo sicuramente ritrovare dei tornaconti negativi, è anche vero che, come descritto da John James, “dopo il pagamento negativo segue qualche tipo di pagamento positivo”, allora la nostra mappa si arricchisce dividendosi in due e per ogni ambiente esplorato andremo a ricercare i tornaconti negativi, ma soprattutto i tornaconti positivi, che sono i veri responsabili del mantenimento del comportamento nel nostro caso ossessivo e/o compulsivo.

L’esplorazione dell’ambiente circostante il sintomo porta noi ed il paziente ad avere un’idea, si spera quanto più chiara possibile, del suo mondo interno ed esterno e della conseguente confusione tra i suoi bisogni insoddisfatti e la soddisfazione di bisogni originariamente non suoi.

Tale confusione, che è all’origine del comportamento ossessivo e/o compulsivo, nasce e si consolida attraverso un semplice meccanismo reiterato nel tempo, ossia:

“bisogno à segnale emesso dal bambino à mancata soddisfazione di quel bisogno à designazione verbale di un altro bisogno da parte del genitore à imposizione à confusione del bambino nella concettualizzazione dei propri stimoli corporei (e quindi della coscienza corporea)”

Solo adesso possiamo cominciare a lavorare con il paziente verso la ricerca di alternative che l’aiutino a riappropriarsi dei propri reali bisogni e ad affrontare le conseguenze che ciò comporta in termini di variazione degli equilibri fra lui e l’ambiente esterno compreso quello familiare.

Qui di seguito proporrò in maniera sintetica alcuni esempi per descrivere l’esplorazione dei vari ambienti.

Lucilla (nome di fantasia) 19 anni è la secondogenita di una famiglia composta da padre, madre e sorella e arriva da me dopo un periodo di trattamento intensivo in una struttura per pazienti con disturbi alimentari, da cui è venuta via spontaneamente interrompendo il trattamento.

La sua diagnosi è di anoressia nervosa.

Arriva al mio studio accompagnata da tutta la famiglia, che congedo velocemente nonostante le resistenze della madre, che successivamente tenterà più volte di invadere il setting.

Il suo peso è nella norma ed ha un aspetto molto appariscente, mi colpisce subito l’estrema somiglianza con la madre in termini di immagine e nei nostri primi scambi verbali mi porta velocemente a parlare del cibo e della sua difficoltà nei confronti dello stesso e di come nella struttura abbia imparato a nutrirsi attraverso l’alimentazione meccanica e a guardare al cibo come ad una medicina.

Lucilla – “So che dovrei mangiare. Mi sento costretta a fare ciò che gli altri vogliono. Mi arrabbio, devo mangiare ma non riesco. Cosa devo fare?” (L’invito simbiotico è chiaro, come chiara è la mia risposta)

Enrico – “Booh, fai quello che ti pare”

Lucilla – “Come quello che mi pare? Lei non dovrebbe aiutarmi a fare la cosa più giusta?”

Enrico – “Io non so qual è la cosa più giusta per te.”

Lucilla – “Allora cosa facciamo qui?”

Enrico – “Io aiuto le persone a capire perché si comportano in un certo modo anche se questo le fa stare male, se ti va possiamo fare questo, poi sceglierai tu cosa fare”

In queste prime battute Lucilla cerca di attivare gli stessi meccanismi che normalmente agisce nella sua vita, ossia pone le basi per uno scambio simbiotico, cercando di relegarmi in un ruolo che inizialmente prevede la mia complicità nel diventare suo salvatore per poi in seguito farmi provare la sensazione del fallimento e dell’impotenza nei suoi confronti. Lucilla usa il cibo ed il suo rapporto con il cibo per un gioco di potere, il cui obiettivo inconsapevole e rendermi impotente, tradotto: lei mi sta provocando a chiederle di cambiare comportamento, ma noi sappiamo bene che nessuno ha il potere, senza mezzi palesemente coercitivi,  di costringere altri a cambiare comportamento. Il fumatore smetterà di fumare solo perché glielo abbiamo chiesto? Il drogato? L’alcoolista, il giocatore ecc.?

Rifiutando la trappola del braccio di ferro e portando Lucilla ad una scelta, propongo un mio ruolo genitoriale che si estrinseca attraverso la guida alla lettura di sé piuttosto che dandole prescrizioni comportamentali.

Nelle successive sedute Lucilla manifesta la sua confusione attraverso ritardi ed indecisioni su se accettare o no il trattamento. In realtà sta ancora cercando di attirarmi nel ruolo di chi, una volta stanco, sarà portato a rimproverarla.

Alla quarta seduta Lucilla anziché presentarsi allo studio chiama al telefono e ripropone il gancio simbiotico:

Lucilla:- (con voce piagnucolosa)Pronto dottore, mi scusi se la avviso solo adesso ma purtroppo non posso venire.”

Enrico:- “Come mai?”

Lucilla:- “Sto male, non me la sento proprio”

Enrico:- “Cosa vuol dire sto male?”

Lucilla:- “Sto troppo giù di morale, e non ce la faccio a venire”

Enrico:- “Va bene, nessun problema, ti ricordo comunque che non avendo avvisato in tempo utile, la seduta di oggi mi è comunque dovuta”, (è mia abitudine precisare, all’inizio di ogni presa in carico, questa regola del mio studio).

Lucilla:- (passando velocemente dal tono piagnucoloso ad un tono molto contrariato) “Non lo trovo affatto giusto, non è colpa mia se sto male.”

Enrico:- “Non so cosa dirti, comunque puoi sempre venire qui e cercare di capire perché stai così male”

In questo caso aver specificato che le sedute saltate saranno pagate ugualmente mi ha consentito di sottrarmi al ruolo simbiotico ancora una volta e riportare la responsabilità delle  scelte su Lucilla, che infine si decide a venire allo studio in tempo per l’appuntamento.

Intorno alla 15a seduta Lucilla comincia ad acquisire una discreta capacità analitica che ci permette di utilizzare gli accaduti della settimana per lavorare sui significati ed i vantaggi inconsapevoli dei suoi comportamenti e del loro significato in termini di vissuti interni nei vari ambienti esplorati.

Ambiente sociale esterno

Nelle successive sedute Lucilla continua a raccontarmi i suoi accaduti e finalmente cominciamo ad esplorare quella parte della vita, ambiente sociale esterno, che riguarda le sua amicizie ormai abbandonate da tempo e soprattutto la mancanza di un ragazzo. Il suo disagio e la paura della sua inadeguatezza la inducono pian piano ad isolarsi. Ripararsi da scambi affettuosi o ostili per lei ingestibili è diventato l’unico modo efficace (vantaggio) che le è rimasto per sopravvivere, anche se questo le procura una grande sofferenza per il suo isolamento e solo dopo un lungo lavoro Lucilla comincia a frequentare amici e trova anche un ragazzo.

In una seduta Lucilla mi dice:- vorrei tanto essere come mia madre, lei è perfetta, ha 50 anni e porta ancora la taglia 42 e poi sa sempre cosa fare, come comportarsi.

Emerge sempre più chiaramente come la sua vita sia diretta da quello che lei stessa poi definirà “un manuale da seguire per essere accettata ed amata”, scritto nella sua mente fin da piccola dalle parole della madre, che appare ai suoi occhi perfetta e da cui cerca di ribellarsi senza riuscirci. Il cosiddetto manuale prevede tutte una serie di indicazioni su come affrontare la vita, le persone, gli uomini, come procurarsi affetto e considerazione al di là dei propri pensieri del proprio benessere e dei propri bisogni. Il manuale è stato scritto nel tempo dalla madre attraverso moniti, rimproveri ed esempi. Scopriremo solo più tardi che quel manuale serve più a tranquillizzare la madre, che di fatto tiene lontano Lucilla dalla vita reale (vantaggio), che nel tempo è diventata per lei difficile, se non addirittura impossibile, da affrontare.

Ambiente sociale interno

Lucilla:- “Mia madre dice che per farsi rispettare da un uomo bisogna farsi correre dietro”.

L’unico modo per rendere vivibile una relazione per Lucilla è averne il pieno potere e da qui iniziamo l’esplorazione dell’ambiente sociale interno.

Enrico:- “Ed in che modo ti fai correre dietro?”

Lucilla:- “Facendomi aspettare agli appuntamenti, non concedendomi per un bacio, insomma facendo la preziosa.”

Enrico :- “Scusami Lucilla, ma a te fa piacere baciare il tuo ragazzo?”

 

A questo punto succede una cosa strana Lucilla arrossisce ed assume atteggiamenti tipici di una bambina piccola.

Lucilla:- “In realtà al pensiero di baciarlo vengo presa dalla paura, non so perché!”

Lucilla comincia a prendere contatto con la sua paura dell’intimità e del come la evita (vantaggio).

Ambiente psicologico interno ed esterno

In un’altra seduta Lucilla racconta:- “quando riesco a non mangiare nonostante la fame, mi sento forte”.

Esplorando il significato di questo gesto nell’ambiente psicologico interno, comprendiamo come per lei il sentirsi forte (vantaggio) si esplica attraverso il controllo minimale delle sue percezioni corporee più intime, proprio come fa un bambino piccolo che può trattenere le sue feci a dispetto dell’educazione fornita dai genitori.

Successivamente spostando l’attenzione sull’ambiente psicologico esterno, entriamo in contatto con la sua paura di cedere totalmente al controllo degli altri per lei sinonimo di perdita del proprio sé e della propria identità e del modo in cui cerca di mantenere entrambe (vantaggio) attraverso i suoi sintomi (vomito, iperattività fisica, svenimenti , ecc. ecc.) manipola la madre su cui afferma il suo potere costringendola a preoccuparsi per lei.

Ambiente Biologico e Ambiente esistenziale

La relazione di Lucilla con il suo ragazzo nel tempo si evolve e man mano che passa il tempo Lucilla comincia ad attivare anche li la simbiosi parlando al ragazzo del suo problema.

Lucilla:- “è  dolce e carino e soprattutto si preoccupa per me”.

Enrico:- “in che modo si preoccupa per te?”

Lucilla:- “mi chiede sempre se ho mangiato, mi da consigli e mi aiuta ad affrontare le cose.”

Enrico:- “scusa mi ricordi quanti anni hai?”

Lucilla:- “19, perché?”

Enrico:- “sembra che tu abbia 6 anni e che le persone ti debbano accudire perché tu sei incapace di farlo!” (Lucilla mi guarda con aria stizzosa)

Lucilla:- “Ma io non riesco a controllarmi”

È questo il modo in cui Lucilla si procura carezze (vantaggio biologico), attraverso il suo star male riesce ad estorcere carezze e considerazione, proprio come faceva da piccola quando stava male ed attirava l’attenzione della madre completamente distratta. Il suo essere vittima rappresenta la sua posizione esistenziale (vantaggio esistenziale) che le garantisce tutto ciò.

Man mano che Lucilla esplora con il mio aiuto i vari ambienti, scopre come i suoi comportamenti sono un modo per poter affrontare le sue paure. Purtroppo il prezzo che  è costretta a pagare, è estremamente alto. A questo punto Lucilla costruisce e struttura un’alleanza con me, attribuendomi un ruolo non più di salvatore destinato al fallimento, ma di semplice strumento che può aiutarla a capire il perché di certi suoi malsani comportamenti ormai non rinchiusi più alla sola sfera alimentare.

Il suo comportamento ossessivo e compulsivo assume ormai per Lucilla un significato completamente nuovo. Questo la spinge verso un nuovo contratto con me: imparare ad affrontare le paure della sua vita che prevedono di conseguenza un lento abbandono dei vecchi comportamenti ormai malsani anche ai suoi occhi.

“L’anoressia”, scrive la fondatrice e presidentessa dell’associazione Associazione ABA Fabiola De Clercq, nel libro “Donne invisibili”, “è la punta dell’iceberg, il sintomo di una sofferenza che ha cause psicologiche. Per questa ragione non può essere aggredita: è necessario invece cercare le cause senza tuttavia perdere di vista la gravità dei risvolti che possono mettere a rischio la vita. Il sintomo non viene soppresso ma si diluisce fino a scomparire solo quando la persona non sente più la necessità di adottare i comportamenti che ha dovuto cercare e usare come soluzione, quando riesce a esprimere e vivere i suoi sentimenti, quando, a dispetto delle difficoltà, trova dentro di sé gli strumenti per far fronte alla vita e alla sofferenza che ne è parte”.

La ricerca di alternative valide, da parte dei nostri pazienti, ai comportamenti ossessivi e/o compulsivi è un passo molto importante, ma non può assolutamente avvenire se prima non li abbiamo aiutati nella ricerca dei veri vantaggi che sono causa del mantenimento degli stessi e a fare chiarezza su quali sono realmente i propri bisogni e cosa impedisce loro di soddisfarli.

Bibliografia

BERNE E. “A che gioco giochiamo”, Bompiani, Milano

BERNE E. “Principi di terapia di gruppo”, Astrolabio, Roma

BERNE E. “Ciao…e poi?” Bompiani, Milano

GAUDIERI M. “La guarigione tra mito e realtà” in Psicologia e Salute 10/2001

GAUDIERI M. “L’autonomia e il copione” in Gaudieri M. (a cura di) Cena per due: sei persone a tavola, Napoli, Dinosauro

SELVINI PALAZZOLI “L’anoressia mentale”, Feltrinelli, Milano.

NOVELLINO, M., GUGLIELMOTTI L. “L’approccio clinico dell’Analisi Transazionale” Franco Angeli Milano

FABIOLA DE CLERCQ “Donne Invisibili” Ed. Bompiani, Milano

Gordon A.R. Anoressia e Bulimia, anatomia di un’epidemia sociale. Milano, Cortina, 1990

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